Web予約

当クリニックはメールフォームでのみ予約を承ります。
電話でのご予約は受け付けておりません。
下記フォームにご記入の上、送信していただきますようお願い致します。
キャンセルに関してはキャンセルポリシーをご確認ください。

携帯電話からのメール送付に関するご注意

クリニックから返信するメールが「迷惑メール」防止の設定でブロックされることが少なくありません。必ず当方からのメールを受診できるように設定して下さい。返信の無い場合、ご自分の携帯電話の設定を確認して下さい。よろしくお願いします。

※は必須項目です。
必ず「氏名/年齢/携帯電話番号/メールアドレス/予約希望日時(第3希望まで)」を入力し送信して下さい。

    お名前
    Name

    年齢
    Age
    都道府県
    Prefecture
    電話番号
    Telephone No.
    メールアドレス
    Mail
    予約第1希望
    1st choice date

    2019-01-01
    予約第2希望
    2nd choice date

    2019-01-01
    予約第3希望
    3rd choice date

    2019-01-01
    診療時間
    15:00~ 19:00〜 19:00〜 19:00〜 15:00~ 10:00~ 10:00~ 10:00~

    診療時間をご確認の上、ご入力ください。
    年中無休で手術をしております。
    曜日によって対応出来る時間が異なりますので、ご注意ください。

    通常内服している薬やサプリなど
    Common to have medicine
    希望診察内容
    Medical examination

    キャンセルポリシー

    当クリニックでは多くの方に治療をお受けして頂けるように完全予約制で診療しています。直前のキャンセルはご遠慮をお願いいたします。
    キャンセル料は以下の状況で発生します。
    ・手術予約日の1週間前から手術前日までのキャンセル・・・手術料金の50%
    ・当日キャンセル・・・手術料金の100%

    キャンセル料が発生しない場合
    ・手術日時の変更はキャンセルではありません
    ・天候や交通機関等ご自身に原因がない場合急用でどうしても来院できず当クリニックでそれを容認した場合、
    以上のような状況ではキャンセル料は発生しません。